ANATOMI ALAT KANDUNGAN

ANATOMI ALAT KANDUNGAN

Seperti telah dikemukakan, ilmu kebidanan ialah bagian ilmu kedokteran yang khusus mempelajari semua hal yang bersangkutan dengan lahirnya anak. Dalam pada itu pengetahuan anatomik mengenai alat kandungan sangat perlu bagi seorang yang berkecimpung dalam fisiologi dan patologi reproduksi, sesuai dengan pepatah keine Physiologie ohne Anatomie. Perlu dipahami pula, bahwa dalam masa kehamilan timbul perubahan-perubahan pada alat kandungan yang harus pula diketahui.

Anatomi alat kandungan terbagi atas 1) alat genitalia eksterna; dan 2) alat genitalia interna.

ALAT GENITALIA EKSTERNA

Mons veneris adalah bagian yang menonjol di atas simfisis dan pada wanita dewasa ditutup oleh rambut kemaluan. Pertumbuhan rambut kemaluan ini tergantung dari suku bangsa dan juga dari jenis kelamin. Pada wanita umumnya batas atasnya melintang sampai pinggir atas simfisis, sedangkan ke bawah sampai ke sekitar anus dan paha.

Labia mayora (bibir-bibir besar) terdiri atas bagian kanan dan kiri, lonjong mengecil ke bawah, terisi oleh jaringan lemak yang serupa dengan yang ada di mons veneris. Ke bawah dan ke belakang kedua labia mayora bertemu dan membentuk kommisura posterior.

Labia minora (bibir-bibir kecil) adalah suatu lipatan tipis dari kulit sebelah dalain bibir besar. Ke depan kedua bibir kecil bertemu dan membentuk di atas klitoris preputium klitoridis, dan di bawah klitoris frenulum klitoridis. Ke belakang kedua bibir kecil juga bersatu dan membentuk fossa navikulare. Fossa navikulare ini pada wanita yang belum pernah bersalin tampak masih utuh, cekung seperti perahu ; pada wanita yang pernah melahirkan kelihatan tebal dan tak rata. Kulit yang meliputi bibir kecil mengandung banyak glandula sebasea (kelenjar-kelenjar lemak) dan juga ujung-ujung urat saraf yang menyebabkan bibir kecil amat sensitive. Jaringan ikatnya mengandung banyak pembuluh darah dan beberapa oto polos yang menyebabkan bibir kecil ini dapat mengembang. Klitoris kira-kira sebesar kacang ijo, tertutup oleh preputium klitoridis, dan terdiri atas glans klitoridis, korpus klitoridis, dan dua krura yang menggantungkan klitoris ke os pubis. Glans klitoridis terdiri atas jaringan yang dapat mengembang, penuh dengan urat saraf, hingga amat sensitive.

Vulva berbentuk lonjong dengan ukuran panjang dari muka ke belakang dan dibatasi di muka oleh klitoris, kanan dan kiri oleh kedua bibir kecil, dan di belakang oleh perineum ; embriologik sesuai dengan sinus eksternum (lubang kemih) berbentuk membujur 4-5 mm dan tidak jarang sukar ditemukan oleh karena tertutup oleh lipatan-lipatan selaput vagina, tidak jauh dari lubang kemih, di kiri dan di kanan bawahnya, dapat dilihat dua ostia skne. Saluran skene analog dengan kelenjar prostate pada laki-laki. Di kiri dan kanan bawah, dekat fossa navikulure, terdapat kelenjar bartolin. Kelenjar ini, dengan ukuran diameter lebih kurang 1 cm, terletak di bawah otot konstiktor kunni dan mempunyai saluran kecil panjang 1,5 – 2 cm yang bermuara di vulva, tidak jauh dari fossa navikulare. Pada koitus kelenjar Bartholin mengeluarkan getah lender.

Bulbus vestibule sinistra et dekstra terletak di bawah selaput lender vulva, dekat ramus ossis pubis. Besarnya 3 -4 cm panjang, 1 – 2 cm lebar, dan 0,51 – 1 cm tebal;

Mengandung banyak pembuluh darah, sebagian tertutup oleh muskulus iskio kavernosus dan musklus konstriktor vagina. Embriologik sesuai dengan korpus kavernosum penis. Pada waktu persalinan biasanya kedua bulbus tertarik ke atas, ke bawah arkus pubis, akan tetapi bagian bawahnya yang melingkari vagina sering mengalami cedera, dan sekali-kali timbul hematoma vulva atau perdaharan.

Introitus vagina mempunyai bentuk dan ukuran yang berbeda-beda. Pada seorang virgo selalu dilindungi oleh labia minora; jika bibir kecil ini dibuka, maka barulah dapat dilihat, ditutupi oleh selaput dara (hymen). Hymen ini mempunyai bentuk yang berbeda – beda, dari yang semilunar (bulan sabit) sampai yang berlubang-lubang, atau yang ada pemisahnya (septum); konsistensinya pun berbeda-beda juga, dari yang kaku sampai yang lunak sekali. Hiatus himenalis (lubang selaput dara) berkuran dari yang seujung jari sampai yang mudah dilalui oleh dua jari. Umumnya berukuran dari yang seujung jari sampai yang mudah dilalui oleh dua jari. Umumnya hymen robek pada koitus, dan reobekan ini terjadi pada tempat jam 5 atau jam 7, dan sampai dasar selaput dara itu. Sesudah persalinan, hymen robek pada beberapa tempat, dan apa yang dapat dilihat adalah sisa-sisanya (karunkula himenalis) saja.

Perineum, yang terletak antara vulva dan anus, panjangnya rata-rata 4 cm.

ALAT GENITALIA INTERNA

Vagina (Liang Kemaluan)

Setelah melewati introitus vagina, kita temukan liang kemaluan yang merupakan suatu penghubung antara introitus dan uterus. Arahnya sejajar dengan arah dari pinggir atas simfisis ke promontorium. Arab ini penting diketahui pada waktu mcmasukkan jari ke dalam vagina ketika mcngadakan peineriksaan ginekologik. Dinding dcpan dan bclakang vagina berdekatan satu sama lain, masing-rnasing panjangnya 6,5 cm dan 9 cm. Bentuk vagina sebelah dalam yang berlipat-lipat disebut rugac: di tengah-tengallnya ada bagian yang lebih keras, disebut kolumna rugarum. Lipatan-lipatan ini memungkinkan vagina pada persalinan inch:bar, sesuai dcngan fungsinya scbagai bagian lunak jalan-lahir. Di vagina tidak didapatkan kelenjar­kelcnjar bersckresi. Epitel vagina terdiri dari epitcl gepeng tidak bertanduk, di bawalinya tcrdapat jaringan ikat yang mengandung banyak pembultth darah. Pada kchamilan tcrdapat hipervaskularisasi lapisan jaringan tersebur, schingga dinding vagina kelihatan kebiru-biruan, yang disebut livide. Di bawah jaringan ikat tcrdapat otot-otot dengan susunan yang sesuai dengan susunan otot-otot usus. Bagian dalamnya terdiri atas muskulus sirkularis dan bagian luarnya atas muskulus longitudinalis. Di sebelah luar otot-otot ini terdapat fasia (jaringan ikat) yang akan berkurang elastisitas pada wanita yang lanjut usianya.

Di sebelah depan dinding vagina depan bagian bawah terdapat uretra, sedangkan bagian atasnya berbatasan dengan kandungan kencing sampai ke forniks anterior vagina.

Dinding kanan dan kiri vagina berhubungan dengan muskulus levator ani. Di sebelah atas vagina membentuk fornises laterals sinistra et dekstra; 1,5 cm di atas forniks lateralis dalam paramtrium terletak utetra, dan pada tempat itu uteter melintasi arteria uterine. Hal ini penting diektahui jika harus menjahit kembali robekan pada serviks uteri yang lebar, dan dekat pada tempat arteria uterine serta ureter berada.

Vagina mendapat dari :

1. Arteria uterine, yang melalui cabangnya ke serviks dan vagina memberikan darah ke bagian 1/3 atas vagina.

2. Arteria vesikalis inferior, yang melalui cabangnya memberi darah ke vagina bagian 1/3 tengah.

3. Arteria hemaroidalis mediana dan arteria pudendus interna, yang memberikan darah ke bagian 1/3 bawah vagina.

Darah kembali melalui pleksus vena yang ada, antara lain pleksus pampiniformis, ke vena hipogastrika dan vena iliaka ke atas.

Getah bening (limfe) yang berasal dari 2/3 bagian atas vagina akan melalui kelenjar getah bening di daerah vasa iliaka, sedangkan getah bening yang berasal dari 1/3 bagian bawah akan melalui kelenjar getah being di region inguinalis.

Uterus berbentuk seperti buah advokat atau buah peer yang sedikit gepeng kea rah muka belakang : ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyao rongga. Dindingnya terdiri atas otot-oto polos. Ukuran panjang uterus adalah 7 – 7,5 cm, lebar di atas 5,25 cm, tebal 2,5 cm, dan tebal dinding 1.25 cm. letak uterus dalam keadaan fisiologis aalah anteversiofleksio (serviks ke depan dan membentuk sudut dengan vagina, demikian pula, korpus uteri ke depan dan membentuk sudut dengan serviks uteri).

Uterus terdiri atas :

1. Fundus uteri

2. Korpus uteri

3. Serviks uteri.

Fundus uteri adalah bagian uterus proksimal; di situ kedua tuba Fallopi masuk ke uterus. Di dalam klinik penting untuk diketahu sampai dimana fundus uteri berada oleh karena tuanya kehamilan dapat diperkirakan dengan perabaan pada fundur uteri.

Korpus uteri adalah bagian uterus yang terbesar. Pada kehamilan bagian ini mempunyai fungsi utama sebagai tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat di korpus uteri disebut kavum uteri (rongga rahim). Serviks uteri terdiri atas :

1. Parsvaginalis servisis uteri yang dinamakan porsio

2. Par supravaginalis servisis uteri adalah bagian serviks yang berada di atas vagina.

Saluran yang terdapat pada serviks disebut kanalis servikalis berbentuk sebagai saluran lonjong dengan panjang 2,5 cm. Saluran ini dilapisi oleh kelenjar-kelenjar serviks, berbentuk sel-sel torak bersilia dan berfungsi sebagai reseptakulum seminis. Pintu saluran serviks sebelah dalam disebut ostium uteri internum, dan pintu di vagina disebut ostium uteri eksternum. Kedua pintu ini penting dalam klinik, misalnya pada penilaian jalannya persalinan, abortus, dan sebagainya. Secara histologik uterus terdiri atas (dari dalam ke luar):

1. endometrium di korpus uteri dan endoserviks di serviks uteri;

2. otot-otot polos; dan

3. lapisan serosa, yakni peritoneum viserale.

Endometrium terdiri atas epitel kubik, kelenjar-kelenjar dan jaringan dengan banyak pembuluh-pembuluh darah yang berkeluk-keluk. Endometrium melapisi seluruh kavum uteri dan mempunyai arti penting dalam siklus haid pada seorang wanita dalam masa reproduksi (childbearing age). Dalam masa haid endometrium untuk sebagian besar dilepaskan, untuk kemudian tumbuh lagi dalam masa proliferasi dan selanjutnya dalam masa sekretorik (kelenjar-kelenjar telah berkeluk­keluk dan terisi dengan getah). Masa-masa ini dapat diperiksa dengan mengadakan biopsi endometrium.

Lapisan otot polos di sebelah dalam berbentuk sirkuler, dan di sebelah luar berbentuk longitudinal. Di antara kedua lapisan itu terdapat lapisan otot oblik, berbentuk anyaman; lapisan ini paling penting pada persalinan oleh karena sesudah plasenta lahir, berkontraksi kuat dan menjepit pembuluh-pembuluh darah yang berada di tempat itu dan yang terbuka.

Uterus ini sebenarnya terapung-apung dalam rongga pelvis dengan jaringan ikat dan ligamenta yang menyokongnya, sehingga terfiksasi dengan baik. Ligamenta yang memfiksasi uterus adalah:

1) Ligamentum kardinale sinistrum et dekstrum (Mackenrodt) yakni ligamentum yang terpenting, mencegah supaya uterus tidak turun, terdiri atas jaringan ikat tebal, dan berjalan dari serviks dan puncak vagina ke arah lateral dinding pelvis. Di dalamnya ditemukan banyak pembuluh darah, antara lain vena dan arteria uterina.

2) Ligamentum sakro-uterinum sinistrum et dekstrum, yakni ligamentum yang menahan uterus supaya tidak banyak bergerak, berjalan dari serviks bagian belakang, kiri dan kanan, ke arah os sakrum kiri dan kanan.

3) Ligamentum rotundum sinistrum et dekstrum, yakni ligamentum yang menahan uterus dalam antefleksi dan berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan, ice daerah inguinal kiri dan kanan. Pada kehamilan kadang-kadang terasa sakit di daerah inguinal waktu berdiri cepat karena uterus berkontraksi kuat, dan ligamentum rotundum menjadi kencang serta mengadakan tarikan pada daerah inguinal. Pada persalinan is pun teraba kencang dan terasa sakit bila dipegang.

4) Ligamentum latum sinistrum et dekstrum, yakni ligamentum yang meliputi tuba, berjalan dari uterus kea rah sisi, tidak banyak yang mengandung jaringan ikat. Sebenarnya ligamentum ini adalah bagian peritoneum viserale yang meliputi uterus dan kedua tuba dan berbentuk sebagai lipatan. Di bagian dorsal ligamntum ini ditemukan indung telur (ovarium sinistrum et dektrum). Untuk menfiksasi uterus, ligamentum latum ini tidak banyak artinya.

5) Ligamentum infudibulo-pelvikum, yakni ligamentum yang menahan tube fallopi berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis. Di dalamnya ditemukan urat-urat saraf, saluran-saluran limfe, ateria dan vena ovarika.

Di Samping ligamenta tersebut di atas ditemukan pada sudut kiri dan kanan belakang fundus uteri ligamentum ovarii proprium kiri dan kanan yang menahan ovarium. Ligamenta ovari ini embriologis berasal dari gubernakulum; jadi sebenarnya asalnya seperti ligamentum rotundum yang juga embriologis berasa dari gubernakulum.

Ismus adalah bagian uterus antara serviks dan korpus uteri, diliputi oleh peritoneum viserale yang mudah sekali digeser dari dasarnya atau digerakkan di daerah plika vesiki uterine. Di tempat inilah dinding uterus dibuka jika mengerjakan seksio sesarea transperitonealis profunda. Dinding belakang uterus seluruhnya diliputi oleh peritoneum viserale yang membentuk di bawah suatu rongga yang disebut kovum Doglasi. Dalam klinik rongga ini mempunyai arti penting : rongga ini menonjol jika ada cairan (darah atau asites) atau ada tumor di daerah tersebut.

Uterus diberi darah oleh arteria uterine sinistra et dekstra yang terdiri dari rumus asendens dan rumus desendens.pembuluh darah ini berasal dari a iliaka interna (=a, hipogastrika) yang melalui dasar ligamentum latum, masuk ke dalam uterus di daerah serviks kira-kira 1,5 cm dari forniks vagina.

Kadang-kadang pada persalinan pada persalinan terjadi perdarahan banyak oleh karena robekan serviks ke lateral, sehingga mengenai cabang- cabangnya. Uterina. Robekkan ini disebabkan antara lain oleh pimpinan persalinan yang salah, persalinan dengan alat misalnya ekstraksi dengan cunam yang dilakukan kurang cermat dan sebagainya. Dalam hal ini harus berhati-hati dalam menjahit robekan serviks; kadang-kadang disangka robekan sudah dijahit dengan baik oleh karena tidak tampak adanya perdarahan lagi, padahal, perdarahan tetap berlangsung terus ke dalam parametrium. Timbullah hematoma di parametrium yang sukar di diagnosis dan dapat mengakibatkan ibu yang baru bersalin jatuh dalam syok dan jika hematoma di parametrium tidak dipikirkan, wanita itu mungkin tidak tertolong lagi.

Kita harus berhati-hati pula jangan sampai ureter yang dekat pada daerah tersebut ikut terjahit, sehingga terjadi anuria disusul oleh uremia, dan akhirnya kematian penderita.

Pembuluh darah lain yang memberi pula darah ke uterus adalah arteria ovarika sinistra et dekstra. Ini berjalan dari lateral dinding pelvis, melalui ligamentum infundibulo – pelvikum mengikuti tuba fallopi, beranastomosis dengan ramus asendens arteria uterine di sebelah lateral, kanan dan kiri uterus. Bersama-sama dengan arteri-arteri tersebut di atas terdapat vena-vena yang kembali melalui pleksus vena ke hipostrika.

Getah bening yang berasal dari serviks akan mengalir ke daerah obturatorial dan inguinal selanjutnya ke daerah vasa iliaka; dari kropus uteri saluran getah bening ini akan menuju daerah para aorta atau para vertebra-dalam. Kelenjar-kelenjar getah bening penting artinya pada operasi karsinoma.

Intervensi uterus terdiri terutama atas system saraf simpatetik, tetapi untuk sebagaian juga atas system parasimpatetik dan serebrospinal. Yang dari system parasimpatetik ini berada di dalam panggul di sebalah kiri dan kanan os sacrum, berasal dari saraf sacral 2,3,4 dan selanjutnya memasuki pleksus frankenhauser. Yang dari system simpatetik masuk ke rongga panggul sebagai pleksus hipogastrikus melalui bifurkasio aorta dan promontorium terus ke bawah dan menuju ke pleksus frankenhauser. Pleksus ini terdiri atas ganglion-ganglion berukuran besar dan kecil dan terletak terutama pada dasar ligamento sakro-uterina. Serabut-serabut saraf tersebut di atas memberi inervasi pada miometrium dan endometrium. Kedua system simpatetik dan parasimpatetik mengandung unsure motorik dan sensorik. Kedua system bekerja antagonistic ; yang simpatik menimbulkan kontraksi dan vakokontriksi, sedangkan yang parasimpatetik sebaliknya ; mencegah kontraksi dan menimbulkan vasodilatasi.

Saraf yang berasal dari torakal 11 dan 12 mengandung saraf sensorik dari uterus dan meneruskan perasaan sakit dari uterus ke pusat saraf (serebrum). Saraf sensorik dari serviks dan bagian atas vagina melalui saraf sacral 2,3, dan 4, sedangkan dari bagian bawah vagina melalui nervus pudendus dan nervus ileoingunalis.

Tuba Fallopi

Tuba Fallopi terdiri atas :

1. Pars interstisialis, bagian yang terdapat di dinding uterus;

2. Pars imika, merupakan bagian medial tuba yang sempit seluruhnya

3. Par ampullaris, bagian yang berbentuk sebagai saluran agak lebar, tempat konsepi terjadi

4. Infundibulum, bagian ujung tuba yang terbuka kea rah abdomen dan mempunyai fimrbia. Fimbria penting artinya bagi tuba untuk menangkap telur untuk kemudian menyalurkan telur ke dalam tuba. Bentuk infundibulum seperti anemone (binatang laut)

Bagian luar tuba diliputi oleh peritoneum viserale, yang merupakan bagian dari ligamentum latum. Otot di dinding tuba terdiri atas (dari luar dan dalam) otot longitudinal dan otot sirkuler. Lebih ke dalam lagi didapatkan selaput yang berlipat-lipat dengan sel-sel yang bersekresi dan bersilia yang khas, berfungsi untuk menyalurkan telur atau hasil konsepsi kea rah vakum uteri dengan arus yang ditimbulkan oleh getaran rambut getar tersebut.

Ovarium (Indung Telur)

Wanita pada umumnya mempunyai 2 indung telur kanan dan kiri, yang dengan mesovarium menggantung di bagian belakang ligamentum latum, kiri dan kanan. Ovarium adalah kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan ukuran panjang kira-kira 4 cm, lebar dan tebal kira-kira 1,5 cm. pinggir atasnya atau hilusnya berhubungan dengan mesovarium tempat ditemukannya pembuluh-pembuluh darah dan serabut – serabut saraf untuk ovarium. Pinggir bawahnya bebas. Permukaan belakangnya menuju ke atas dan belakang, sedangkan permukaan depannya ke bawah dan depan. Ujung yang dekat pada tuba terletak lebih tinggi daripada ujung yang dekat pada uterus, dan tidak jarang diselubungi oleo beberapa fimbria dari infundibultun. Ujung ovarium yang lebilt rendalt bcrhubungan dengan uterus dengan ligamentum ovarii proprium tempat ditentukannya jaringan otot yang menjadi saw dengan yang ada di ligamentum rotundurn. Embriologik kedua ligamentum berasal dari gubernakulum.

Struktur ovarium terdiri atas :

1. Korteks di sebelah luar yang diliputi oleh epithelium germinativum yang berbentuk kubik, dan di dalam terdiri dari stroma serta folikel-folikel primordial;

2. Medulla di seblah dalam korteks tempat terdapatnya stroma dengan pembuluh-pembuluh darah, serabut-serabut saraf, dan sedikit otot polos.

Diperkirakan pada wanita terdapat kira-kira 100.000 folikel primer. Tiap bulan satu folikel akan keluar, kadang-kadang dua folikel, yang dalam perkembangannya akan menjadi folikel de Graaf. Folikel – folikel ini merupakan bagian terpenting dari ovarium dan dapat dilihat di korteks ovarii dalam letak yang ebraneka ragam dan pula dalam tingkat-tingkat perkembangan dari satu sel telur dikelilingi oleh satu lapisan sel-sel sampai mejadi folikel de Graaf yang matang terisi dengan likuor follikuli, mengandung estrogen, dan siap untuk berovulasi.

Folikel de graaf yang matang terdiri atas :

1. Ovum, yakni suatu sel besar dengan diameter 0,1 mm, yang mempunyai nucleus dengan anyaman kromatin yang jelas sekali dan satu nucleolus pula.

2. Stratum granulosum yang terdiri atas sel-sel granulose, yakni sel-sel bulat kecil dengan inti yang jelas pada pewarnaan dan mengelilingi ovum; pada perkembangan lebih lanjut terdapat di tengahnya suatu rongga terisi likuor follikuli.

3. Teka interna, suatu lapisan yang melingkari stratum granulosum dengan sel-sel lebih kecil daripada sel granulose

4. Di luar teka interna ditemukan teka eksterna, terbentuk oleh stroma ovarium yang terdesak.

Pada ovulasi folikel yang matang dan yang mendekati permukaan ovarium pecah dan melepaskan ovum ke rongga perut. Sel-sel granulosa yang melekat pada ovum dan yang membentuk korona radiata bersama-sama ovum ikut dilepas. Sebelum dilepas, ovum mulai mengalami pematangan dalam 2 tahap sebagai persiapan untuk dapat dibuahi. •

Setelah ovulasi, sel-sel stratum granulosum di ovarium mulai berproliferasi dan masuk ke ruangan bekas tempat ovum dan likuor follikuli. Demikian pula jaringan ikat dan pembuluh-pembulith darah kecil yang ada di situ. Biasany a timbul perdarahan sedikit, yang menyebabkan bekas folikel diberi nama korpus rubrum. Umur korpus rubrum ini hanya sebentar. Di dalam sel-selnya timbul pigmen kuning, dan korpus rubrum menjadi korpus luteum. Sel-selnya membesar dan mengandung lutein dengan banyak kapiler dan jaringan ikat di antaranya. Di tengah-tengah masih terdapat bekas perdarahan. Jika tidak ada pembuahan ovum, sel-sel yang besar serta mengandung lutein mengecil dan menjadi atrofik, sedangkan jaringan ikatnya bertambah. Korpus luteum lambat laun menjadi korpus albikans. Jika pembuahan terjadi, korpus luteum tetap ada, malahan menjadi lebih besar, sehingga mernpunyai diameter 2,5 cm pada kehamilan 4 bulan.